柴胡桂枝干姜汤方证病因病机及“痰饮”浅析

柴胡桂枝干姜汤出自于赵本《伤寒论》原文第 147条[1]:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”方药的组成、剂量以及服用方法:“柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，甘草二两(炙)，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。 ”在《金匮要略 疟病脉证并治》附《外台秘要》方中也有过使用，称作柴胡桂姜汤，用于“治疟寒多微有热或但寒不热，服一剂如神。”

1 柴胡桂枝干姜汤的病因病机

1.1 少阳病，阳气郁滞，枢机不利 对于这个病机畅氏[2]总结认为:本证是以气郁为本，痰结是标。少阳为一身气机调节的枢纽，调节气机的疏泄。一旦邪入少阳，首先表现就是气机疏泄失常形成的气郁。胁下是少阳经循行之处，邪气郁结于此，气机不畅导致胸胁胀满;邪正交争于少阳表里之间，正胜则热，邪胜则寒，故寒热交作，往来寒热。故治以和解少阳，调畅气机，方用柴胡汤加减[3]。以柴胡为君药，主疏通少阳，配合臣药黄芩，清解少阳邪热，以除少阳余热，可以消除患者心烦、胸胁胀满等少阳郁热表现。配合桂枝通阳化气，通达少阳郁遏之气机。栝楼根、牡蛎可生津润燥、利水散结，可以解决少阳枢机不利所引起的水液代谢失常问题。

1.2 太阴病，阳气内虚，运化失司 在原文中提到伤寒五六日，已发汗而复下之，必定会导致太阴阳气受损。在治疗太阴虚寒证一般使用《金匮要略》中的人参汤，即理中汤。本方与人参汤主治虽然不同，但病机同都有太阴虚寒，皆用干姜温中散寒[4]。刘渡舟教授[5]称其为“胆热脾寒证” 中的脾寒证 。故治以温阳化饮，温脾散寒[3]。桂枝通阳化气，配伍干姜、甘草补太阴脾、散中焦寒，配伍干姜、栝蒌根、牡蛎，温散水饮，扶正祛邪。 在原文方后用法中提到:“初服微烦，复服，汗出便愈。”初服烦，是因为干姜、桂枝温补的阳气还未透达三焦，阳气内郁所致，再服之后药力充足，阳气内盈，且柴胡助少阳疏散气机，使得三焦气化功能恢复，郁气停饮随之而散。 故本案患者服药后可表现为:周身微微出汗且汗质黏腻，汗出之后周身轻松，胸闷、口渴、皮肤干燥等症缓解。方中诸药配合，攻补兼施，扶正祛邪，使病患一药而解。

1.3 枢机不利，痰饮内停 因此观点尚待讨论，故不在此处详述，将于下文论述。

2 柴胡桂枝干姜汤的“痰饮”

2.1 历代医家观点 先不论此痰饮是何病理产物，历代观点最大的出入就是关于“小便不利， 渴而不呕”这个症状是否是痰饮所引起的，大部分认为是水饮内停所致，而也有人认为其是津液亏虚而非水饮内停。成无己在其《注解伤寒论》中指出：“津液不足而为渴，苦以坚之，瓜蒌之苦，以生津液。”汪琥在《伤寒论辩证广注》中记载道：“若心下悸而具烦，是为津液少而燥热，非水蓄也，故留黄芩而不加茯苓。 ”许宏的《金镜内台方议》、吴谦的《订正伤寒论注》中都认为心烦、口渴、小便不利是津液亏虚的表现[6]。《素问·灵兰秘典》原文中：三焦者，决渎之官，水道出焉。少阳枢机不利，三焦决渎失职，水液代谢失常而形成水饮之邪。 正如刘完素[7]《素问·玄机原病式》所说:“所谓结也，怫郁而气液不能宣通也。”原文虽没有明确痰饮内停的理念，但气液不通也是必然会造成痰饮内停。三焦枢机不利，决渎失职，水液代谢失常水饮内停;午后阳气偏盛，活动汗出后也可以助阳行气，使三焦气化功能微复，痰饮微散，故患者得舒;头为诸阳之会，阳气最为充足，故但头汗出;心烦，头汗出者，阳气郁而不畅，汗出不彻，故汗出而烦躁[3]。

2.2 时代探究及笔者对痰饮的认识 《伤寒论》为东汉末年张仲景所著汉医经典著作，故究其时代可发现在此时期血吸虫病严重，《三国志吴书周瑜传》中曹操给孙权信中言：“赤壁之役，值有疾病，孤烧船自退，横使周瑜虚获此名。”李友松[8]认为，信中所说的疾病就是血吸虫病。血吸虫病在中国只有南方才有，并且以湖南、湖北为重疫区，以秋季疫情最为严重，分为急性、慢性和晚期三种，而曹操的军队患上的正是急性血吸虫病。

因当时的肝胆疾病较多，这也就促使了少阳证理论和临床应用的完善，小柴胡及其变方运用的非常普遍，仲景《伤寒论》中少阳病篇非常完善。且仲景论述的症状多是具体存在的临床表现，且一般提出的每一个症状都是非常有意义的，所以可以明确“小便不利，渴而不呕”是真实的临床表现，不是可有可无的附加症状。柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的变证方，而且历代医家皆同意其病机为少阳病，阳气郁滞，枢机不利；太阴病，阳气内虚，运化失司，存在最大争议的就是有无痰饮，若有痰饮这个痰饮又该如何解释，可对应现代医学的何种疾病何种症状表现。刘渡舟[9]教授用本方来治疗少阳病兼太阴虚寒病证，即其所说胆热脾寒证，胆热所以口苦咽干、心烦、胸胁胀满等症；脾寒所以便溏、腹泻、腹胀、纳食减少等症。本方可适用于各种慢性肝胆疾病、肝硬化腹水见胆热脾寒者；肝硬化腹水兼有黄疸指数高，属阳黄者加栀子柏皮汤； 阴黄者加茵陈五苓散；脾肾阳虚者加红参、附子、肉桂温补脾肾。

文章来源：《中国血吸虫病防治杂志》 网址: http://www.zgxxcbfzzz.cn/qikandaodu/2021/0213/511.html